Transcrire les rapports d'autopsie

Comme le note cette peinture de 1632, les autopsies se poursuivent depuis des centaines d'années.

Rembrandt, photo PD, via WikiMedia Commons

Autopsie et transcription médicale

Chaque spécialité en médecine a son propre ensemble de mots de vocabulaire «habituels», bien qu'il puisse y avoir un certain chevauchement entre les spécialités. Par exemple, on s'attendrait à trouver au moins une partie de la terminologie de la cardiologie en médecine pulmonaire simplement parce qu'il y a assez souvent un entrelacement de la mécanique du corps concernant les deux systèmes. Il peut également y avoir un croisement entre ces deux systèmes corporels en se référant au cœur et aux conditions affectant cet organe.

L'autopsie est une spécialité de la médecine clinique où le MT non aguerri peut trouver quelques écueils. Bien que la terminologie de cette spécialité puisse être trouvée dans les sections de pathologie de certains dictionnaires médicaux, la terminologie peut être très éprouvante lorsqu'on tente d'apprendre le «jargon» de l'autopsie.

Cet auteur, en tant qu'instructeur en ligne de terminologie médicale, a trouvé très frustrant d'orienter les étudiants vers des ressources fiables spécifiquement pour la transcription des rapports d'autopsie. Certains services de transcription proposent des stages dans cette spécialité de la médecine qui est très technique et considérée par la plupart comme une matière de niveau 2.

Comprendre les objectifs de l'autopsie et le langage de la médecine qui l'entoure contribue grandement à préparer les étudiants et les MT à la transcription des rapports. Contrairement aux conceptions de la plupart des gens, toutes les autopsies ne sont pas créées égales.

Types d'autopsie

Il existe essentiellement deux types d'autopsies différents, bien que chacun puisse être pratiqué de manière abrégée ou extensive. Les deux types diffèrent parce que les circonstances entourant la mort sont différentes.

Autopsie clinique. T son est le genre d'autopsie effectuée lorsque meurt quelqu'un dans un hôpital et il y a une question quant à la cause de la mort. Par exemple, un patient qui était apparemment bien et en convalescence après une chirurgie, mais qui subit soudainement un arrêt cardiaque et décède. Le résultat est "probablement" une embolie pulmonaire mais une autopsie doit être faite pour le confirmer.

Autopsie médico-légale. T son est le genre d'autopsie pratiquée sur une personne non identifiée retrouvée morte dans les bois, une personne identifiée a trouvé trois jours après son décès dans leur maison, ou le genre d'autopsie pratiquée sur une victime de coups de couteau ou d' une victime de coup de fusil. Les détails de l'autopsie sont généralement très détaillés et peuvent également inclure des preuves apportées avec le corps, telles que des effets personnels ou des objets trouvés sur les lieux du crime. Les preuves et le mode de décès peuvent être utilisés comme justification dans les affaires pénales et doivent être soigneusement documentés.

Ce que nous disent les autopsies

Dans les termes les plus simples, les autopsies nous donnent les informations suivantes:

• Quoi. Qu'est-ce qui a tué la personne
• Quand. Quand la personne est-elle décédée - aujourd'hui ou la semaine dernière?
• Pourquoi. Y a-t-il eu des blessures ou des problèmes de santé?

La manière de mourir est également d'une grande importance et est toujours l'une des suivantes:

• Naturel
• Accidentel
• Homicide
• Suicide
• Indéterminé

Cette toile à l'huile de 1890 représente l'autopsie.

E. Simonet, PD-Art, via Wikimedia Commons

Anatomie d'un rapport d'autopsie

La plupart des rapports d'autopsie suivent aujourd'hui un format. Ce format peut varier en fonction de l'institution, mais ils contiennent généralement relativement la même collection de base d'informations.

Il convient également de noter ici que les médecins légistes peuvent effectuer des autopsies (et le font généralement), mais les coroners peuvent également les effectuer. Contrairement aux médecins légistes (qui sont généralement des médecins ayant une formation en médecine légale), les coroners peuvent être le mécanicien de station-service local dans une zone rurale avec une formation médicale, mais pas un médecin. La plupart des coroners sont des médecins, mais dans certains cas, les autopsies sont reléguées à quelqu'un qui occupe un autre emploi à temps plein. Leurs rapports, bien sûr, seraient probablement moins techniques que ceux d'un médecin légiste de New York.

Composants de base du rapport d'autopsie (la plupart feront partie de chaque rapport):

• Feuille de visage d'autopsie. Informations générales telles que la cause du décès.
• Résumé historique. Détails de ce qui s'est passé avant le décès de la personne.
• Type d'examen, date, heure, lieu, assistants et participants. Spécificités de l'examen.
• Présentation, vêtements, effets personnels, objets associés. Comment le corps est arrivé.
• Preuve d'intervention médicale. Intubation, défibrillation, cardioversion, etc.
• Modifications post-mortem. Rigor mortis, livor mortis, putréfaction, etc.
• Études d'imagerie post-mortem. CT ou IRM pour déterminer si une autopsie est nécessaire.
• Identification. Cicatrices, tatouages, cicatrices chirurgicales, taille, poids, etc.
• Preuve de blessure. Blessures par balle, coups de couteau, os cassés, etc.
• Examen externe. État du corps (qui affecte les arrangements funéraires).
• Examen interne. Inspection des organes à la recherche de signes de maladie, de traumatisme, etc.
• Liste des cassettes d'histologie et descriptions microscopiques. Échantillons prélevés et enregistrés.
• Résultats de toxicologie, de laboratoire et de procédures auxiliaires. Des laboratoires exécutés pour déterminer les résultats
• Diagnostics pathologiques. Diagnostics organisés par système anatomique.
• Résumé et commentaires. Corrèle tout ce qui précède et détermine la cause du décès
• Déclaration de cause de décès. Comprend les résultats de la feuille de visage et détermine la cause principale

En-têtes de deuxième niveau des examens externes

Certains rapports seront ventilés par rubriques ci-dessous pour définir plus clairement les conclusions d'un examen externe. Ceux-ci sont généralement plus courants dans les autopsies médico-légales.

• Général: décoloration, odeur, hydratation, habitus corporel et répartition des cheveux
• Tête: résultats dans le cuir chevelu, le front, la cavité nasale, la bouche, etc.
• Cou: masses, cicatrices, abrasions, contusions, marques telles que des marques de ligature
• Torse: seins, organes génitaux, régions inguinales, torse avant et arrière, fesses
• Membres supérieurs: coudes, poignets, avant-bras, doigts, mains
• Membres inférieurs: cuisses, genoux, jambes, chevilles, pieds et orteils
• Preuve de blessure: détail des blessures externes ou absence de blessure
• Résumé: conclusions générales de l'examen externe

En-têtes de deuxième niveau de l'examen interne

De même, parfois dans des autopsies plus approfondies, l'examen interne sera décomposé en rubriques pour noter plus facilement les résultats d'une manière organisationnelle.

• Torse: description des organes / tissus pelviens, abdominaux et thoraciques (voir ci-dessous)
• Tête: description du cerveau, de la dure-mère, du cuir chevelu, du crâne, etc.
• Cou et pharynx: décrivant les vaisseaux du cou, la langue, le pharynx, etc.
• Colonne vertébrale et moelle: décrire la moelle et la colonne vertébrale si nécessaire.
• Dissection supplémentaire: décrivant des zones spécifiques telles qu'un placenta ou un muscle.

En raison de la grande taille / catégorie du torse, il peut y avoir des titres dits de troisième niveau pour le torse, tels que:

• Méthode d'éviscération / dissection: comment les organes ont été prélevés.
• Paroi thoracique, parois abdominales et cavités: côtes, cavité péritonéale, etc.
• Poids des organes: combien pesait chaque organe en grammes.
• Système cardiovasculaire: description du cœur et des vaisseaux.
• Système respiratoire: description des poumons, des diaphragmes, etc.
• Système digestif: description de l'estomac à l'anus.
• Système hépatobiliaire: description d'organes tels que le foie, la vésicule biliaire, etc.
• Système réticuloendothélial: description des ganglions lymphatiques, de la rate, de la moelle osseuse, etc.
• Système urogénital: description de la vessie, des reins, des organes reproducteurs, etc.
• Système endocrinien: description de la thyroïde, de la parathyroïde, des glandes surrénales, etc.

Importance du rapport d'autopsie

Quelle que soit la raison pour laquelle une autopsie est jugée nécessaire, le rapport d'autopsie est une information vitale et définitive dans la vie d'une personne. Les autopsies peuvent être effectuées pour de nombreuses raisons et bien que la plupart des MT trouvent la transcription des rapports d'autopsie plutôt déprimante, ce rapport de dossier médical particulier remplit une fonction très vitale dans la communauté médicale d'aujourd'hui.

Considérez ces points:

• Les autopsies ne sont pas effectuées sur tous ceux qui meurent dans un hôpital: la raison de la reprise dicte.
• Une autopsie peut clore une famille lorsqu'une personne décède subitement.
• Les autopsies médico-légales peuvent déterminer de nombreux facteurs: le suicide par rapport à l'homicide.
• Les conditions médicales ou les blessures sont souvent inconnues mais découvertes par une autopsie.
• La recherche médicale bénéficie directement d'une autopsie.

Ce que les MT devraient savoir sur les rapports d'autopsie

En plus de la mise en forme détaillée comme indiqué ci-dessus, un transcripteur médical doit être conscient de ces actifs nécessaires lors de la saisie des rapports d'autopsie:

• De solides connaissances ou capacités de recherche en anatomie et physiologie sont nécessaires.
• Les ressources terminologiques en médecine pathologique sont indispensables.
• Des exemples de rapports d'autopsie sont d'une grande aide pour comprendre les termes.
• La connaissance de la toxicologie et / ou des termes de laboratoire est très utile.
• De même, la connaissance de la terminologie de la radiologie est un gros plus.

Au début, surtout à la sortie de l'école, un MT peut être dépassé lors de la saisie des rapports d'autopsie. Encore une fois, il convient de noter que la transcription d'autopsie est prise en compte par la plupart des critères de niveau 2 (tels que déterminés par l'AHDI - Association for Healthcare Documentation Integrity), ce qui signifie qu'il s'agit d'un matériel plus sophistiqué et en dehors du domaine habituel de la MT novice.

Cela étant dit, avec une diligence et des ressources et des échantillons adéquats, la plupart des MT peuvent assimiler ce langage spécialisé de la médecine. Cependant, il faut beaucoup de recherche et une exposition constante pour devenir compétent dans cette branche particulière de la transcription médicale.

Il est très utile pour les MT de trouver des ressources terminologiques fiables et crédibles. Un autre complément à l'apprentissage est de regarder des vidéos et des présentations provenant de sources fiables.

Dans tout type de situation de transcription médicale, la règle standard est de continuer à apprendre, de continuer à réfléchir et surtout, de continuer à faire des recherches et cela deviendra plus facile avec le temps. Surtout dans un domaine technique tel que la spécialité de l'autopsie, les MT qualifiés sont indispensables.

Autopsie virtuelle

Regardez la vidéo ci-dessous pour voir comment l'imagerie peut faciliter le processus d'autopsie.

L'imagerie comme outil de diagnostic en autopsie