Analyse des causes profondes et 5 pourquoi: six outils Sigma pour réussir en entreprise

L'analyse des causes profondes économise du temps et de l'argent

Les problèmes ont une mauvaise façon de revenir vous hanter. Vous pensez qu'ils les résolvent, et, oups! ils réapparaissent. Les problèmes dans les affaires sont comme l'acné sur le visage d'un adolescent, je suppose, ou les pissenlits dans un jardin.

Mais si vous creusez complètement et arrachez une racine de pissenlit et tout, elle ne repoussera pas. Donc, si nous pouvons trouver la racine profonde d'un problème, nous pouvons le résoudre une fois pour toutes. Et, généralement, les solutions les plus profondes coûtent en fait moins cher que les remèdes plus coûteux que nous avons essayés.

Ainsi, la première étape de la création de solutions permanentes et peu coûteuses consiste à trouver la cause profonde ou la cause profonde du problème. Et les cinq pourquoi - demander pourquoi? cinq fois - c'est le moyen le plus simple de le faire!

Ce que l'analyse des causes profondes peut faire

L'analyse des causes profondes peut résoudre les problèmes les plus mystérieux et les plus délicats. Si nous ne savons pas pourquoi un problème se produit, nous utilisons l'analyse des causes profondes pour résoudre le mystère. Si nous pensons avoir résolu un problème et qu'il revient sans cesse, c'est un problème épineux. Nous utilisons l'analyse des causes profondes pour découvrir la cause réelle et la plus profonde (racine) et nous en occuper. Ensuite, nous résolvons le problème et il ne revient pas.

L'analyse des causes profondes fonctionne dans deux directions

L'analyse des causes profondes peut être utilisée de deux manières différentes. En ingénierie, il est utilisé pour aller à la racine d'un problème particulier. Connaissant la cause fondamentale, nous pouvons éliminer la source des défauts une fois et de manière permanente. Il s'agit généralement de la solution la moins chère. Empêcher qu'un problème ne se produise est généralement moins coûteux que de le laisser se produire, puis de le traiter après coup.

L'analyse des causes profondes peut également être utilisée au niveau de la gestion pour éliminer un problème et prévenir de nombreux autres problèmes de même nature. Notre étude de cas montrera comment utiliser une analyse des causes profondes dans les deux sens.

Lorsque nous utilisons une analyse des causes profondes pour à la fois éliminer un problème et éliminer de nombreux problèmes similaires, nous constatons une amélioration considérable de la qualité et de la valeur à très faible coût. Mais, comme vous le verrez, de nombreuses entreprises ne sont pas disposées à utiliser l'analyse des causes profondes au niveau de la direction.

Feu de voiture

Pas ce que vous voulez sur votre chaîne de montage!

David Shankbone (CC BY), via Flickr

Mots clés

Une bonne ingénierie nécessite une utilisation très précise du langage. Même les mots courants comme «pourquoi», «défaut» et «erreur» reçoivent une signification précise. Voici les termes que vous devez connaître.

Problème: quelque chose ne va pas qui crée de mauvais produits ou des retards ou du gaspillage, nous coûte de l'argent.

Processus: une série d'étapes de travail, comme se produire sur une chaîne de montage, ou lors du traitement d'une réclamation d'assurance.

Produit, résultat, sortie, livrable: le résultat d'un processus ou d'une étape d'un processus. Souvent, la sortie d'un processus est l'entrée du processus suivant. Et le résultat final est le produit pour le client.

Défaut: qualité d'un produit qui ne fonctionne pas, qui ne répond pas aux exigences ou aux spécifications du client.

Erreur: une faille dans un processus qui conduit à, ou peut conduire à, un défaut.

Variabilité ou variation: Une différence dans le processus ou le résultat qui peut ou non être une erreur et peut ou non conduire à un défaut. Si ce n'est pas une erreur et ne conduit pas à un défaut, alors c'est une variation acceptable.

Ingénierie: Le travail technique de définition et de mesure des processus pour créer des produits.

Ingénierie de la qualité: Le travail technique de prévention, d'élimination ou de réduction des erreurs à un niveau acceptable afin que les produits résultants soient soit zéro défaut, soit présentent un taux de défaut suffisamment bas.

Cause (d'une erreur): une différence de processus qui conduit à une différence significative, qui conduit à un défaut.

Pourquoi: Quelle différence (en cours) a conduit à une différence significative (une erreur) qui a conduit à un défaut?

Les cinq pourquoi: une méthode d'analyse des causes profondes

L'analyse des causes premières commence par examiner un défaut, c'est-à-dire le résultat de l'échec d'un processus. Nous commençons alors à rechercher l'erreur, c'est-à-dire l'étape du processus réalisée de telle manière qu'elle produit un défaut.

La clé est que les résultats défectueux sont différents des résultats où le produit fonctionne. Alors, la question «pourquoi?» signifie vraiment, précisément, "Quelle est la différence de processus qui conduit à une différence de résultat?" Ou, "Quelle erreur dans le processus conduit à un résultat défectueux?"

En examinant un processus, nous examinons les intrants, le processus de travail, les extrants, les outils, les techniques, les ressources et l'environnement de travail. Nous savons que, parfois, nous avons une sortie défectueuse. À ces occasions, il doit y avoir une certaine différence dans le processus de travail, ou les intrants, ou les techniques utilisées, ou les outils, les ressources ou l'environnement de travail. Une fois que nous avons une différence qui est en corrélation avec la production du défaut, nous avons une cause possible. Mais pourquoi cette erreur s'est-elle produite? Pour le savoir, nous demandons «pourquoi?» encore une fois, en répétant le processus. À un moment donné, nous arrivons à un facteur simple et évident qui peut facilement être géré et modifié. C'est généralement au moment où nous avons demandé «pourquoi?» cinq fois. Parfois, nous avons besoin de moins de cinq répétitions de la question "pourquoi?" Très rarement, nous avons besoin de plus.Nous appelons donc la technique de l'enquête répétée sur les causes les cinq pourquoi.

Notre étude de cas: Cars on Fire

Un de mes collègues et ingénieur qualité, Jim Sorensen, a été appelé pour un projet d'ingénierie spécial qui illustre l'analyse des causes profondes. Il y avait un problème inhabituel sur une chaîne de montage automobile: au hasard, des voitures prenaient feu. À un certain stade, certaines des voitures, celles qui reçoivent une couche transparente, sont conduites dans un four pour chauffer et fusionner le revêtement de peinture sur la carrosserie de la voiture. La cuisson se fait dans un four à peinture par rayonnement infrarouge et dure environ huit minutes. Il y avait trois fours identiques fonctionnant juste à côté de l'autre. Certaines voitures ont pris feu dans chaque four. Mais le schéma semblait complètement aléatoire: quelques voitures ont brûlé dans chaque four, et personne ne pouvait voir ce qui rendait ces voitures différentes des autres voitures entrant dans le four, ni ne pouvait trouver une différence dans la façon dont le four fonctionnait.

Jim a été appelé pour trouver le problème et proposer une solution.

Jim a passé trois semaines assis sur un tabouret à regarder les voitures entrer dans le four. À partir de là, il a confirmé ce que d'autres avaient vu: il n'y avait rien de différent au four, ni de visible dans la voiture, qui expliquait pourquoi quelques voitures ont pris feu, et la plupart ne l'ont pas fait. Le seul indice était que tous les incendies avaient commencé au même endroit, sous le capot, sur le moteur.

Jim a commencé à creuser plus profondément. Il a retracé le processus de la chaîne de montage à l'envers.

Une des stations a fait le travail d'assemblage des couches de la hotte. La couche intérieure ou inférieure de la hotte était en place. Un travailleur a placé une couverture thermique sur le dessus de la hotte. Ensuite, le haut de la cagoule a été fixé sur la couverture thermique. Jim a remarqué que chaque dixième couverture avait un gros X orange dessus. Il s'est demandé pourquoi?

Ces couvertures thermiques ont été conçues pour irradier la chaleur du moteur dans l'air, et également pour réfléchir la chaleur de la lumière du soleil loin du moteur. Donc, ils ne fonctionnaient correctement que s'ils étaient installés à l'endroit.

Jim a retracé les couvertures jusqu'au quai de chargement d'où elles venaient du sous-traitant qui les fabriquait. Il les a trouvés dans des caisses, avec une note: «Chaque dixième couverture est retournée à l'envers pour le compte. Le dos de chaque couverture était peint avec un grand X orange pour dire: «Ce côté en bas». Mais chaque dixième couverture était à l'envers. Et c'est pourquoi Jim a vu un gros X orange sur la couverture thermique passer sous le capot. Les choses ont commencé à prendre un sens. Une couverture thermique inversée concentrerait la chaleur du four vers le bas, sur le moteur. Avec plus de chaleur, le moteur pourrait prendre feu.

Jim a retracé les couvertures jusqu'au sous-traitant. Il a constaté que le sous-traitant livrait les couvertures conformément aux spécifications: rien dans le contrat n'indiquait que les couvertures devaient toutes être retournées à l'endroit, seulement que le côté inférieur devait avoir un grand X orange dessus, ce qu'il a fait.

Alors, voici les cinq pourquoi dans le processus de Jim:

Pourquoi ces voitures prennent-elles feu, et pas d'autres? Réponse: ce n'est pas visible au four où se déroule le processus.
Pourquoi n'est-il pas visible? Ça doit être sous le capot.
Pourquoi y a-t-il un problème? Qu'y a-t-il sous le capot et en quoi est-ce différent? Il y a une couverture thermique qui est à l'envers environ une fois sur dix. Cela concentre la chaleur du four sur le moteur, provoquant parfois un incendie.
Pourquoi la couverture est-elle installée à l'envers? Parce que ça arrive à l'envers du fabricant?
Pourquoi le programme d'installation ne le tourne-t-il pas à droite? Personne ne lui a dit que la couverture devait être placée avec le grand X orange vers le bas.

Cela conduit à une solution assez évidente: Dites à l'installateur de la couverture de s'assurer que le côté de la couverture avec le gros X orange est orienté vers le bas, sur la face inférieure du capot, vers le moteur.

Demander le bon «pourquoi»

«Pourquoi» peut sembler un simple mot, mais ce n'est pas le cas.

Il existe de nombreuses façons de demander "pourquoi?" qui ne donnent aucune réponse utile.

"Pourquoi moi?" est la pensée de la victime.
"Pourquoi Dieu laisse-t-il cela arriver?" est une question de justice et dans le domaine de la religion, mais ne fait pas partie de l'ingénierie.
"Pourquoi les choses tournent-elles toujours mal?" est trop vague et générale pour être utile.
"Pourquoi est-ce que je fais cela?" peut être une question utile si cela signifie: «Comment cela profite-t-il à moi ou à mes clients? Mais cela fait partie de la gestion exécutive, pas de la gestion de la qualité.

Le «pourquoi» de la gestion de la qualité est très spécifique. Quelle variation de processus a fait «une différence qui a fait une différence» (Gregory Bateson, sa définition de l'information). Quelle variation de processus a produit un résultat qui a conduit à un défaut? Si nous pouvons répondre à cette question, nous pouvons modifier le processus, éviter l'erreur et éliminer le défaut.

En fait, la solution n'est pas aussi simple qu'il y paraît. Dire à l'installateur ne suffit pas. La procédure opérationnelle standard écrite pour ce travail doit être réécrite. Sinon, le problème se reproduira si un nouvel employé prend ce poste en particulier.

Il existe également une autre solution. Nous pourrions réécrire le contrat avec le sous-traitant des couvertures, l'obligeant à livrer toutes les couvertures à l'endroit. Il devrait trouver une méthode de comptage différente, mais c'est son problème.

En fait, il serait probablement préférable de mettre les deux solutions en place. Cela fait tout ce que nous pouvons pour réduire les chances que le problème se reproduise. Et des problèmes comme celui-ci ont tendance à revenir et à nous hanter.

Le mystère qui reste

Si la couverture inversée était la seule cause des incendies, une voiture sur dix aurait pris feu. Mais cela ne s'est pas produit. Pourquoi pas?

La réponse s'est avérée être que la chaleur accrue de la couverture inversée a chauffé le moteur. Mais cela ne l'a chauffé que suffisamment pour provoquer un incendie si une autre différence était également présente.

Un examen plus approfondi a montré que, sur le dessus du moteur, il y a un faisceau de câbles, un faisceau de fils électriques servant différentes caractéristiques de la voiture. En fonction des différentes fonctionnalités ajoutées, différents harnais ont été utilisés. Seul le harnais qui passait juste au-dessus du moteur, le plus près du capot, risquait de prendre feu. Et certains de ces harnais n'avaient que des problèmes de fusion des fils, pas d'incendie visible. En fait, le fabricant a traqué ces voitures et a remplacé le câblage avant que les voitures ne soient vendues.

Ainsi, les seules voitures qui ont pris feu avaient:

Une couche transparente (pour qu'ils soient allés au four)
Un faisceau de câbles particulier (avec des fils près du capot qui pourraient prendre feu)
Une couverture thermique invisible à l'envers scellée à l'intérieur de la capuche

Le faisceau de câbles et le revêtement transparent étaient des options standard. Seule la couverture thermique à l'envers était un défaut. Ainsi, éviter cette erreur - l'installation à l'envers de la couverture thermique - a empêché les voitures de prendre feu ou d'avoir des fils fondus.

Lignes d'assemblage au fil des ans

Un diorama de la chaîne de montage Model T. Les voitures Ford modèle T ont été fabriquées de 1908 à 1927 et n'ont pas eu d'incendie, autant que je sache.

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La fin de notre histoire

Jim a rapporté les résultats de son analyse au directeur des opérations qui l'avait embauché. Le directeur des opérations a dit: «À qui est-ce la faute?»

La réponse était assez claire, bien que Jim ne l'ait pas dit. La réponse a été: "De votre faute, monsieur." Seul l'Operations Manager peut en savoir suffisamment sur le flux de toutes les opérations pour s'assurer que la sortie d'un processus est une entrée correcte pour le processus suivant.

Notez que le responsable a posé la mauvaise question. Il n'a pas demandé: «Pourquoi?» Il a demandé «Qui? A qui est-ce la faute?

Maintenant, nous allons faire un voyage imaginaire. Et si le responsable avait posé la bonne question: pourquoi de tels problèmes surviennent-ils dans mon usine? Cela commencerait une analyse des causes profondes de la gestion.

Les cinq pourquoi de la direction

Et c'est parti:

Pourquoi avons-nous eu des incendies aléatoires sans cause discernable? Parce que nous ne connaissions pas les détails de notre propre processus.
Pourquoi ne connaissions-nous pas les détails de notre propre processus? Parce que les emplois n'étaient pas définis avec suffisamment de précision et que les travailleurs n'étaient pas habilités à se faire dire pourquoi ils faisaient ce qu'ils faisaient et à ne pas savoir comment le faire correctement.
Pourquoi est-ce arrivé? Parce que nous avons fait des hypothèses, au lieu de documenter soigneusement les procédures au niveau de l'ingénierie de manière claire et consciente.
Pourquoi avons-nous fait des hypothèses? Parce que nous opérons dans un environnement de blâme, où la personne la plus âgée demande: «Qui est la faute?»
Pourquoi le cadre supérieur pense-t-il en termes de blâme? Parce que la culture d'entreprise est centrée sur le blâme et non sur une véritable compréhension. Avec une véritable compréhension comme objectif, nous pourrions coopérer en équipe. Chaque travailleur peut savoir comment son travail est censé être fait et être sûr de le faire correctement. Nous aurions des processus transparents et voir pourquoi les défauts se produisent beaucoup plus facilement. Nous serions habilités à soulever des questions sur la variabilité des processus au début, au lieu de simplement faire notre travail de manière mécanique.

Au niveau de la direction, les 5 Pourquoi démontrent systématiquement que des processus bien définis et reproductibles sont le début d'opérations efficaces qui fournissent des résultats de haute qualité à faible coût.

Nous allons plus loin en travaillant en équipe pour créer une amélioration continue. Que nous considérions cela comme la mise en œuvre de Six Sigma dans toute l'organisation ou une augmentation des capacités grâce au modèle de maturité des capacités (CMM), dans les deux cas, nous améliorons les opérations en intégrant la sagesse de ce qui s'appelait à l'origine la gestion de la qualité totale (TQM) dans notre gestion des opérations..