Comment réparer les refus d'assurance-maladie lorsque vous avez déjà une demande d'indemnisation des travailleurs au Texas

Mais ma réclamation Comp des travailleurs est fermée!

Je reçois plusieurs appels par jour de personnes qui ont le même problème. Ils sont sous Medicare et essaient de se soigner au cabinet du médecin, de subir une intervention chirurgicale ou d'être approuvés pour des services tels que l'hospice. De nulle part, on leur dit une déclaration choquante:

Nulle part rapidement

Ils appellent Medicare: Medicare confirme qu'ils ont une demande d'indemnisation des travailleurs ouverte dans leur dossier. On leur dit alors qu'ils doivent appeler la compagnie d'assurance et leur demander de faxer la preuve de la date de clôture de la réclamation.

Dans tous les États, à l'exception du Texas, cela peut généralement être fait. Cependant, au Texas, dans la plupart des cas, ce n'est pas possible.

Comprendre les lois des travailleurs du Texas

Le Texas Labour Code 408.055 (b) et 408.021 (d) interdit le règlement des prestations médicales pour les demandes d'indemnisation des travailleurs.
Le Texas Workers 'Compensation Act permet aux employés blessés de recevoir tous les soins de santé raisonnablement liés à la blessure indemnisable, et ces avantages ne peuvent être limités ou résiliés par un accord ou un règlement.

Comprendre l'assurance-maladie et l'indemnisation des travailleurs

Déclaration obligatoire en vertu de l'article 111: Medicare exige que les compagnies d'assurance contre les accidents du travail déclarent les demandes d'indemnisation des accidents du travail qui répondent aux critères suivants:

Quelle que soit la date initiale de la lésion, toutes les demandes d'indemnisation des accidents du travail qui sont actives (ouvertes) à tout moment après le 1/1/2010 et qui présentent l'un des éléments suivants:

Plus de 750 $ de prestations médicales au total versées.
TOUT paiement / remboursement effectué au demandeur.
Plus de 7 jours de temps perdu.

Qu'est-ce que je suis supposé faire?!

La question est toujours: "Si je ne peux pas clôturer ma demande, comment suis-je censé recevoir un traitement?" Cela a été un débat permanent pour le nombre incalculable de personnes confrontées à ce problème et les avocats et les employeurs qui tentent de les aider.

Presque tout le monde met la responsabilité sur Medicare, en supposant qu'ils ont un problème qui doit être corrigé. Cela a été affiché le 31 juillet 2014 lorsque le département des assurances du Texas, division du commissaire aux accidents du travail, Rod Bordelon, a écrit une lettre à l'administrateur de la CMS, ainsi qu'à la délégation du Congrès de l'État du Texas.

La lettre a plaidé avec CMS, leur demandant une solution aux refus, mais malheureusement les refus et la frustration ont continué.

Blâme malavisé

Après plusieurs années de batailles avec Medicare, j'ai découvert quelque chose qui est largement négligé. La faute n'est pas à Medicare, mais aux prestataires.

Medicare a des exigences de facturation très spécifiques que tous les fournisseurs doivent respecter lorsqu'ils soumettent des factures pour remboursement. Ceux-ci sont décrits dans le manuel de facturation de Medicare.



COUVERTURE	QUI PAYE	TRAITEMENT RENDU	EXIGENCE
MEDICARE	Medicare	Pas lié au travail	Aucun
COMPTE DES TRAVAILLEURS	Comp des travailleurs	Traiter pour une blessure au travail	Doit être lié à la blessure aux WC
TOUS LES DEUX	Medicare	Pas lié au travail	Doit identifier les services ne sont pas liés à l'enregistrement MSP ouvert
TOUS LES DEUX	Comp des travailleurs	Traiter pour une blessure au travail	Aucun

Comment soumettre des factures sans rapport avec le dossier d'accident Open MSP

Dans le champ Remarques, indiquez: "Services non liés au dossier d'accident actif MSP 15 (comp. Travailleurs) ".
Ne déclarez pas le code d'occurrence 04 ou les codes de diagnostic liés aux WC sur la réclamation. (Vous devrez peut-être contacter l'assureur d'indemnisation des accidents du travail pour vérifier les codes de diagnostic des blessures indemnisables afin de vous assurer que vous ne les utilisez pas dans votre réclamation.)

Qu'en est-il des autres États?

Chaque État a ses propres lois en ce qui concerne le moment où les demandes d'indemnisation des travailleurs peuvent être fermées. Cependant, quel que soit l'état, si vous êtes confronté à un problème similaire, ces directives de facturation ne sont pas spécifiques au Texas. Ils peuvent être utilisés dans n'importe quel cas où l'enregistrement MSP est toujours actif.

Si vous gérez d'autres types d'assurance:

Vous devez modifier le numéro MSP à l'étape 1 de manière appropriée.
Un code d'occurrence différent s'appliquerait à l'étape 2.

Ce que les fournisseurs du Texas devraient éviter

Dire au bénéficiaire de contacter Medicare et de faire clôturer sa réclamation avant que le traitement puisse être rendu.
Tenir les bénéficiaires en fin de compte responsables, y compris en les transformant en recouvrement pour les frais refusés par Medicare.
Refuser de faire appel conformément aux directives de facturation de Medicare.

La lutte pour les bénéficiaires de Medicare

La bonne nouvelle est que si vous rencontrez ce problème, vous n'êtes pas responsable des frais. Il peut cependant être difficile d'amener certains prestataires à corriger leur facturation. D'après mon expérience, je peux vous dire qu'appeler Medicare ne résoudra pas votre problème. La facturation doit être adressée à chaque fournisseur / établissement avec lequel vous traitez.

Une histoire de mon expérience

Il y a plusieurs années, une famille m'a appelé pour avoir ce problème avec leur mère. Elle était très malade d'un cancer et essayait d'entrer dans l'hospice. Elle était auparavant une travailleuse des services alimentaires qui s'était coupé le doigt au travail. Elle n'avait pas traité pour la blessure depuis plus de 10 ans. L'établissement de soins palliatifs n'a pas compris les lois du Texas et comment facturer à Medicare dans cette situation, ils ont donc refusé son entrée. Elle est morte dans une quantité inutile de douleur et n'a jamais été autorisée à entrer dans l'hospice. La famille était dévastée.

Ce problème affecte grandement la vie des bénéficiaires de Medicare et souvent leurs familles. Je ne peux pas commencer à estimer le nombre de personnes avec qui j'ai parlé et aidé au cours des années qui étaient dans cette situation.